“最近身体怎么样，腿有没有不舒服？”“这两天温度低，要注意保暖。”“血压、血糖都很好……”1月15日一大早，西宁市城西区通海路社区卫生服务中心家庭医生第二服务团队的赵海龙、李艳飞二人带好出诊包，前往海湖星城小区开展上门服务工作。
在居民祁俊清家中，量血压、测血糖，详细询问最近的饮食、服药情况，并针对寒冬时节气候特点，耐心讲解注意事项及预防措施。
“他们每隔一段时间就上门给我做检查，挺方便！”祁俊清患有高血压、糖尿病多年，又因得过小儿麻痹症，左侧小腿肌肉萎缩，是赵海龙团队的重点关注对象。说起家庭医生签约服务，祁俊清很满意。
看病就医是关乎群众切身利益的大事。
在基础医疗资源和重大疾病资源没有区分的情况下，大医院常常人满为患。群众看病难，医生压力大，家庭医生制度被视为破局之道。
家庭医生签约服务，是指居民与具有家庭医生资质的全科医生（或家庭医生团队）签订服务协议，建立起一种长期、稳定、互信、交流的医疗服务关系。除了提供基本的医疗服务，家庭医生还承担着健康咨询、健康教育、预防接种、康复指导以及个性化健康管理方案制定等多重角色。
目前，西宁市签约家庭医生常住居民172.59万人，签约率69.59%；重点人群签约率91.61%，履约率94.81%。
2024年11月28日，国家卫生健康委基层司在西宁市召开部分地区家庭医生签约服务现场推进会，交流推广西宁等地区签约服务典型做法；在国家卫生健康委能力建设和继续教育中心公布的2024年度“中国家庭健康守门人”征集活动评选结果名单中，西宁市5所机构成功入围。
1月15日一大早，西宁市城西区通海路社区卫生服务中心家庭医生第一服务团队的韩玉梅、吴佳赶到办公室。麻利地换好工作服，背起整理好的出诊包，快步下楼、出门，迎着寒风前往海湖星城小区。
3公里外，家住海湖星城小区的邓地祖刚洗漱完，坐在沙发上等待家庭医生上门。
成立于2021年的城西区通海路社区卫生服务中心地处海湖新区最西端，服务面积4.27平方公里，有5万多居民。
“如今，大家对于健康越来越重视，但有许多群众，比如慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等，不方便到医疗机构就诊或检查身体，既不掌握自己的身体状况，生病治疗也不方便。”在中心副主任李金平看来，他们这所“年轻”的中心想要不断缩小与老牌服务机构之间的差距，办出特色、办出亮点，家庭医生签约服务工作是很好的工作抓手。
“咚咚咚！”敲门声响起，时针指向8时50分。
“韩大夫，你又来啦，辛苦了！”邓地祖患有糖尿病多年，是团队重点关注对象。一看是熟人，老人脸上满是笑容。
这样融洽的关系并非数日可得。
一开始，韩玉梅和其他同事一样吃了不少闭门羹。部分居民不清楚家庭医生是什么，有人提出，“家庭医生不上门，叫什么家庭医生？”甚至有些居民还把他们当骗子，说“这家庭医生今后指不定要收多少钱！我们有病就上医院，没病也不用你们瞎操心……”
为了让大家更快了解这项工作，中心工作人员每天忙着走街串巷贴海报、做宣传，通过晚上、周末、雨雪天气入户建档、小区义诊健康教育建档等办法，让电子居民健康档案达到5万人。但大家明白，想要改变居民就医习惯，光靠一份档案可不行，关键在于中心能否提供好的服务。
“拿孕妇举例，孕妇建完档案、签完协议，我们会按照协议内容进行健康管理，包括孕早期、孕中期、孕晚期的健康状况评估，健康教育和指导，以及产后访视、新生儿访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导。”在李金平看来，家庭医生的工作可以用一句话概括，就是从小管到大，从生管到死。
“从婴儿在妈妈肚子里十二三周的时候就建卡，出生后的第一次随访、所有体检、预防针都是在中心完成。上学、进社会、退休，都有相应预防宣教。等到七八十岁、走不动了，就上门提供服务。最后去世了，死亡证也出自中心。”
服务好不好，得看提供服务的团队水平怎么样。
“您今早血糖有点高啊！”韩玉梅一边熟练地测量血压、血糖，一边询问邓地祖最近的饮食、用药情况。韩玉梅是一名全科医生，按照“3+1+N”的配置，家庭医生服务团队中既有像她们这样的全科医生，还有专科医师、上级医院“下沉”的专家，以及中医、药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师等。
“吃饭还跟以前一样，最近天气冷、活动少了，这两天空腹血糖基本都是8点多！”邓地祖今年70多岁，对他来说，这样的天气，医生能够上门服务再方便不过了。
其实，感受到变化的不仅仅是签约居民。
“以前医生是坐诊，等着病人，你不来找我，我就不管。但是家庭医生是‘走诊’，需要迈开腿、进社区，用热心和真心改变医患关系。”庞丽娜是中心工作经验最丰富的医生之一。早年间，也是习惯在办公室等待病人上门。在建档时，她发现对于像邓地祖这样上了年纪、行动不便的群众来说，几百米可能都是一个巨大障碍。
不难看出，签约只是起步，相比签约数量，家庭医生更注重签约后的管理，而稳固关系的根本，便是服务态度。所以当这些医生真正走进社区，患者就不再是健康档案上的一组组数据，而是一个个身边的朋友和长辈。
“我把药给您调整一下。最近天气冷，出门锻炼要注意保暖，别感冒了！”根据老人的情况，韩玉梅调整了用药，并预约了下一次入户随访的时间。老人把二人送到门口，口中连连道谢。
上门的次数多了，签约居民和医生间彼此熟悉、信任，医患关系相比二级、三级医院要亲密得多。
“其实家庭医生这项工作就是这样，如今我更觉得它是中心开展所有工作的一个基础，正是通过这条纽带，我们和居民的距离更近了，关系更好了。现在像庞丽娜她们都有自己的‘粉丝’，有时居民专门到中心，就是想给我们一把瓜子，几颗糖。有居民说，每次推开服务中心大门时，都能在消毒水味之外，嗅到人情味……”李金平说完，笑了起来。
不同于地处偏远的通海路社区卫生服务中心，身处闹市的城西区虎台社区卫生服务中心也是此次“中国家庭健康守门人”入围机构之一。
虎台社区卫生服务中心成立于2013年底。目前，辖区签约常住居民48338人，签约率95.5%；签约重点人群4030人，签约达96%，履约100%。
客观来说，一张签约单，并不能将家庭医生与签约居民绑定起来。一直以来，家庭医生“签而不约”的现象在全国各地普遍存在。
“签约不是简单的看数量。如何在居民认可度不断提升的情况下寻求突破？”这个问题，曾深深困扰城西区虎台社区卫生服务中心公卫科科室长熊晶晶。
种种问题催生下，新的尝试势在必行。
“去年8月，我去南京参加培训，感觉他们的做法和我们有所不同。我们讨论，还是要结合我们当地实际情况开展工作。”这样，就衍生出了我们的“个性化服务包”。
按照相关政策，家庭医生签约服务项目设立基本服务包和个性化服务包，供居民自主选择、自愿签约，满足不同层次的需求。基本服务包包括基本公共卫生服务、基本医疗服务等内容，个性化服务包则可以根据群众需求，增加相关基本医疗服务项目和健康综合服务。
“简单说，就是充分发挥内科、中医治未病科、康复医生作用，结合老年人、残疾人等人群的实际健康服务需要，制定陪伴就医10项措施，在原有的老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者个性化服务包的基础上增加盆底康复治疗、骨质疏松等多个个性化服务包，提供精细化健康指导。”熊晶晶说。
为一般居民提供基础性服务，对老年人、儿童、慢性病患者则提供个性化服务。不同人享受不同的健康套餐，既能提高服务的精准度，确保服务效果，又能避免一刀切造成的资源浪费。
“就像我们辖区的孙法顺老人，今年85岁。得糖尿病很多年了，再加上腿脚不便，平日里很少出门。在订购个性化服务包后，除了日常用药指导，我们将原本每年两次的上门测量糖化血红蛋白增加到四次，为病情不稳定的患者又增加了一次颈动脉彩超。而这些费用只需20元。”熊晶晶举例道。
跟孙法顺一样，家住维也纳小区的居民陈长录今年60多岁，是中心签约常住居民。了解个性化服务包后，老人觉得挺划算，立即选择订购。
在虎台社区卫生服务中心，像孙法顺、陈长录这样的居民并不少，他们成为“大病去医院，小病回社区”的体验者，更成为“家庭医生”个性化签约服务包的受益者。
截至目前，中心为行动不便的426名老人提供免费上门体检服务，为签约残疾人提供服务8263人次，完成残疾人康复一期项目650人。
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