1月7日上午9时10分，王国贤走进西宁市大通回族土族自治县朔北藏族乡窎沟卫生院。咳嗽、咳痰有几天了，吃药一直不见好，他就想着到卫生院看看。
“现在卫生院既能看得好病，又能节省开支，群众愿意就近就诊。”让基层群众就近看上病、看好病，是我国深化医改的一道必答题。窎沟卫生院院长姚潇旭眼中的这一变化，自2016年开始。
西宁市常住人口248.1万人，其中乡村常住人口48.2万人。过去，受医疗资源禀赋不足、技术水平有限等因素制约，基层患者多倾向于选择大医院和知名医生。新一轮医改启动实施以来，西宁市围绕医保、医药、医疗协调联动，探索出了一条推进分级诊疗的新路径。
改革是接力赛。
党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务”。
当前，是加快建设分级诊疗体系的关键时期。“看大病在本省解决，一般的病在市县解决，日常头疼脑热在乡村解决”——朝着这个目标，西宁市实现“家门口”看病就医从“有”向“优”加速破题。
【视点】
我国医疗机构分三个等级。80%的常见病应在一、二级医院治疗，作为“塔尖”的三级医院，应该集中解决20%的疑难危重患者。但是，由于基层医疗资源匮乏，大部分患者涌向省城大医院，打乱了城乡三级医疗服务体系格局。
“建设分级诊疗体系，能够在引导患者合理就医的前提下，形成有序的就医格局、减少医疗资源浪费，提高医疗服务效率。”西宁市卫生健康委员会党组书记、主任孙桂萍的这一判断，是基于全国各地面临的共性问题，也包含当地的特殊情况。
“作为省会，西宁聚集了省市县级28家公立医院和全省近90%的高层次医疗卫生人才，医疗资源相对丰富且集中，群众多以就近就便原则选择在周边大医院就医。”
2016年，西宁市按照“优化医疗资源、提升服务能力、重铸就医秩序、改善服务体验”的理念，以市第一人民医院为总院，整合大通县3所县级公立医院（大通县人民医院、大通县第二人民医院、大通县中医院）为分院，30所乡镇卫生院（社区卫生服务中心），289个村卫生室医疗资源，在全国率先组建具有独立法人资格的四级紧密型一体化医疗集团——西宁市第一医疗集团。
“为持续完善分级诊疗体系，其中一项工作就是让专家和技术‘双下沉’。”孙桂萍说。
从哪里来？到哪里去？
从总院来，到分院去。
在西宁市第一医疗集团第三分院医务科主任张瑞敏看来，作为分级诊疗体系的中间层级，县级医院是保障群众看一般病不出县、增加便利性、降低看病就医负担的关键一环。以她所在的医院（大通县中医院）来说，加入集团后，总院先后下派20多名医生到分院开展工作。
“坦白说，一开始变化并不明显，群众也不了解啥是医疗集团。随着我们不断宣传以及患者体验到实实在在的治疗效果后，2018年开始，愿意来我院就诊的群众明显增加。”
第三分院口腔科主治医师刘倩雯今年年初从总院口腔内科“下沉”到这里。除周末回市里外，其余时间都在分院坐诊，吃住在县上。
刘倩雯从事口腔专业多年，经验丰富。下沉基层，是她多年的愿望。在分院，她接诊的患者超过半数来自乡镇，其中一些患者或因交通条件不便，或因口腔健康意识不强，就诊时情况已经颇为严重。
“我来了之后，科室在各级领导的支持下引进了一些新的设施、设备。”刘倩雯以此为契机，不断加大人员培训力度，因地制宜将口腔科发展成为医院特色科室。
不难看出，专家和技术“双下沉”，不仅方便基层群众就近就诊，也能为县级医院发展“把脉问诊”。
2024年1月29日，总院神经内科成志飞被派往第一分院。针对分院神经疾病科成立时间不长、医疗水平薄弱的实际情况，他带头开展有针对性的业务培训，在提升医生能力水平的基础上，通过义诊、宣传等手段，加强群众对相关疾病的认识和判断。
“跟基层患者换位思考一下，只要家门口能看好病，谁都不愿意往城里跑。基层医院的医疗水平提上去，群众的治疗成本就会降下来。2024年，最明显的感受就是愿意留在分院就诊的患者增加了，医生的水平提升了，治疗的时间缩短了。”成志飞说。
从分院来，到乡镇卫生院去。
仍以第三分院为例，这几年先后下派60多名业务骨干下沉至乡镇卫生院。
“全县27个乡镇卫生院，我们三家分院每年各下派9名医务人员，实现全覆盖。”张瑞敏说。
数据显示，仅2023年一年，西宁市医联体下转患者2.3万人次，下派医务人员4137人次，医疗团队297支，带教基层开展新技术、新业务35项。基层医疗卫生机构门急诊人次占比由29.39%上升至59.19%，初步构建了从县级强到县域强的模式。
把厚厚的棉衣脱下来放在一旁的病床上，张国良在椅子上坐了下来。挽起裤管，露出膝盖，早已在旁边准备妥当的中医师车碧霄手捏一根根纤细的针灸用针，精准刺进张国良的穴位。
今年78岁的张国良家住离朔北藏族乡窎沟卫生院不足1公里的麻家庄村。这两天腿疼得厉害，儿子便送他到卫生院看看。经针灸、艾炙、TDP治疗，一整套流程下来大概用时两小时。
县乡医院是守护基层群众健康的“守门人”。同许多山区乡镇一样，过去，窎沟卫生院医疗条件也很薄弱，群众来这儿，大多只能买个感冒药。
“我们卫生院辐射周边9个村子，服务人口6380人，其中老年人多、留守儿童多。现在除了血常规、B超、心电图等常规检查外，中医馆也是我们的亮点之一。”2021年，姚潇旭从桦林乡卫生院调到这里，依托医联体，这几年卫生院硬件、软件都有所提升。
其实，让优质医疗资源真正“沉”下去，让患者在“家门口”就医的故事每天都在发生。
2024年12月1日早上，家住大通县塔尔镇的林发财突然腹痛难忍，来到西宁市第一医疗集团第三分院就诊。门诊接诊后，医生判断是肠梗阻，但林发财不愿意住院，治疗结束就回了家。谁曾想，晚上复发，又被家人送到医院，专家会诊后确定需要手术。
“大夫，能不去西宁做手术吗？”得知检查结果后，林发财的家属有些为难。
“放心，就在县上做！”普外科主任、副主任医师李海峰随即将初诊信息传报上级医院。很快，专家从西宁赶来，评估、问诊，23时手术开始。争分夺秒，三个小时后，手术顺利完成。
“医生说恢复得不错，过几天就能出院了。”在住院部，记者看到正靠在床上和妻子聊天的林发财。
走出病房，李海峰说，县级医院报销比例比市医院高，而且在县上住院，也能节省交通、食宿费用。
李海峰的看法在另一位患者那里再次得到印证。
“在县上住院肯定比去西宁方便，早上儿子送我过来，晚上他留下来陪护，我回家休息。”在第一分院内科大楼7楼走廊，记者碰到患者张庭珍的家属。交谈中记者了解到，老两口家住朔北乡李家堡村，几天前，张庭珍因脑出血被送到急诊，目前正在医院治疗。
“归根结底，还是看医务人员的业务能力。‘家门口’有好医生，才能让更多群众愿意留在基层医院、信任基层医院。”成志飞一语中的。
【图说】过去看病“往外走” 如今就在家门口
分级诊疗体系建设是深化医疗卫生体制改革的重要内容，核心目标是优化医疗资源配置。基层是分级诊疗体系的网底，是解决群众看病就医问题的重中之重。自实施分级诊疗制度以来，西宁市持续推动紧密型医疗集团建设，全面推进紧密型县域医共体工作，同时以专科联盟和远程医疗协作网建设为补充，推动各级各类医疗卫生机构落实功能定位，着力构建符合市情实际的分级诊疗格局。
【对话】持续深化医药卫生体制改革
分级诊疗体系建设是深化医疗卫生体制改革的重要内容，核心目标是优化医疗资源配置。实施分级诊疗制度，促进优质医疗资源均衡布局，推动形成有序的就医格局，是“十四五”时期深化医改的重要任务。
作为青海省深化医药卫生体制改革真抓实干成效明显地区，西宁市的这项工作有哪些值得探讨的地方？为此，记者采访了西宁市卫生健康委员会党组书记、主任孙桂萍。
问：实现分级诊疗，最关键的是什么？或者说最需要解决的问题是什么？
答：分级诊疗最关键在于落实各级医疗卫生机构功能定位，避免功能重叠和利益冲突。目前，实现分级诊疗最亟需解决的问题是要提升基层医疗机构服务能力，再发挥医保政策的引导作用，同时加强健康宣传教育和舆论引导。通过政策引导和技术支撑，逐步推进分级诊疗制度健康发展，提高医疗资源的利用效率，缓解群众看病难、看病贵、看病远的问题。
问：在这项工作中，基层医疗卫生机构该承担哪些责任？
答：基层是分级诊疗体系的网底，是解决群众看病就医问题的重中之重。基层医疗卫生机构主要承担常见病、多发病的首诊服务，对疾病进行初步诊断和处理，根据病情需要，为患者提供向上级医院转诊服务；实施家庭医生签约服务，提供对上级医院下转患者的连续性健康管理，对患者进行健康教育和疾病预防工作。
问：实行分级诊疗，我们做了哪些工作、成效如何？
答：实施分级诊疗制度以来，我们认真贯彻党中央、国务院决策部署，持续推动紧密型医疗集团建设，全面推进紧密型县域医共体工作，同时以专科联盟和远程医疗协作网建设为补充，推动各级各类医疗卫生机构落实功能定位，着力构建符合市情实际的分级诊疗格局。先后开展了推动公立医院高质量发展、创新紧密型一体化医联体、持续深化县域医共体建设、丰富专科联盟建设、强化远程协作网应用、推进家庭医生签约高质量发展等具体工作。
另外，西宁市相继出台了《西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则（试行）》和《进一步加强完善分级诊疗制度的实施意见》等配套文件，制定分级诊疗疾病病种目录。广泛宣传分级诊疗政策，引导群众改变就医理念，逐步提高城乡群众的理解和认知程度。同时，加强对医务人员分级诊疗政策的培训，使医务人员引导患者有序就医。
通过以上措施，西宁市分级诊疗工作取得积极成效，一是资源配置不断优化。市域内28家二三级医院与基层医疗卫生机构建立动态协作关系，设置联合门诊，持续推进县域巡回医疗和派驻服务、村级巡诊及乡村两级派驻服务，提升优质医疗资源可及性。二是基层服务能力明显提升。增补基层和二级医疗卫生机构分级诊疗疾病病种目录至240种和300种，53所乡镇卫生院达到国家能力标准，建成12所社区医院，基层网底服务水平明显提升。2024年，医联体下转率提升至17%，上转率下降至1.38%。
问：作为青海省深化医药卫生体制改革真抓实干成效明显地区，下一步，西宁市有哪些打算？
答：今年，西宁市将深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，坚持“以基层为重点”的新时代卫生健康工作方针，以“走在前作表率”为目标牵引，深入践行“干部要干、思路要清、律己要严”要求，以公立医院综合改革及高质量发展“双示范”城市建设为契机，深化拓展医药卫生体制改革，因地制宜推广三明医改经验，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动公立医院高质量发展，缓解人民群众看病难、看病贵、看病远问题。（作者：咸文静）
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